Metástases ósseas: sintomas, risco de fratura e tratamento

O que é metástase óssea?

Se um câncer de mama chega ao fêmur, a lesão é câncer de mama metastático no osso, não osteossarcoma. O mesmo princípio vale para próstata, pulmão, rim, tireoide e outros tumores.

As metástases podem aparecer no diagnóstico ou anos depois. Em alguns pacientes, uma lesão óssea é a primeira manifestação de um câncer ainda não conhecido.

Lítica, blástica ou mista

Esses padrões não identificam sozinhos o tumor de origem e uma lesão esclerótica não é necessariamente mecanicamente resistente.

Sinais e sintomas

• dor óssea focal nova em paciente com câncer atual ou prévio;
• dor mecânica ao apoiar peso ou movimentar o membro;
• dor progressiva em repouso ou à noite;
• fratura com trauma mínimo;
• fraqueza, dormência ou dificuldade para caminhar;
• sintomas de hipercalcemia, como desidratação, constipação ou confusão, em contexto compatível.

Quais exames são usados?

Radiografia

Essencial para o padrão da lesão, destruição cortical e risco mecânico.

Tomografia

Detalha a cortical e ajuda no planejamento de reconstruções; análise de rigidez baseada em TC pode refinar o risco em casos selecionados.

Ressonância

É particularmente valiosa para coluna, medula óssea, partes moles e relação neurovascular.

Imagem de corpo inteiro

Cintilografia, FDG-PET/CT, PSMA-PET/CT e outros métodos têm desempenho diferente de acordo com o tumor. Não existe um “melhor exame” universal.

Biópsia

É especialmente relevante quando o primário é desconhecido, a lesão é solitária/atípica ou o resultado pode mudar a conduta.

Como estimamos o risco de fratura?

A decisão integra dor mecânica, local, tamanho, extensão cortical, padrão da lesão, histologia, resposta esperada ao tratamento, função e sobrevida estimada.

Mirels

O escore combina localização, dor, aspecto radiográfico e tamanho relativo da lesão. É simples, mas possui especificidade limitada e não deve ser usado como gatilho automático de cirurgia.

Na coluna, sistemas como SINS ajudam a avaliar instabilidade em conjunto com exame neurológico e extensão epidural.

Tratamento

Radioterapia

Para lesões não vertebrais previamente não irradiadas, a ASTRO descreve esquemas como 8 Gy em 1 fração, 20 Gy em 5, 24 Gy em 6 ou 30 Gy em 10, com alívio de dor semelhante em populações apropriadas. SBRT pode ser considerada em pacientes selecionados.

Cirurgia

A reconstrução deve permitir mobilização precoce e durar o suficiente para a expectativa funcional. Haste intramedular, placa/cimento, artroplastia e endoprótese são opções dependentes do local e da quantidade de osso destruído.

O que são eventos relacionados ao esqueleto?

Em oncologia, o termo “evento esquelético” costuma reunir complicações clinicamente relevantes, como fratura patológica, necessidade de radioterapia ou cirurgia no osso e compressão da medula espinhal; algumas definições também incluem hipercalcemia. O objetivo do cuidado ósseo é reduzir a chance de que uma lesão silenciosa evolua para um desses eventos.

Para a ortopedia oncológica, a prevenção de uma fratura em um fêmur, úmero ou outro osso de carga pode ter impacto direto na autonomia. Uma fratura completa pode impor internação não planejada, imobilidade e atraso do tratamento sistêmico.

Metástase óssea sem câncer primário conhecido

Às vezes, a primeira pista de um câncer é uma lesão no osso. Nessa situação, a investigação precisa ser ordenada. História clínica, exame físico, exames laboratoriais e imagem de tórax, abdome e pelve ou PET podem ajudar a localizar o primário; o protocolo exato depende do caso.

Em adultos com lesão óssea destrutiva sem diagnóstico, mieloma múltiplo e tumores ósseos primários também precisam ser lembrados. A biópsia deve ser feita de forma que não prejudique uma eventual cirurgia oncológica futura.

Agentes modificadores do osso: o que eles fazem — e o que não fazem

Bisfosfonatos e denosumabe atuam no remodelamento ósseo e podem reduzir eventos esqueléticos em pacientes com determinados tumores e metástases ósseas. A indicação, intervalo e duração dependem do câncer, função renal, cálcio, tratamentos concomitantes e diretrizes da equipe oncológica.

Esses medicamentos não substituem uma fixação quando há instabilidade mecânica. Também exigem atenção a hipocalcemia e saúde bucal; osteonecrose dos maxilares é rara, mas relevante, razão pela qual avaliação odontológica e higiene oral fazem parte do planejamento em muitos pacientes.

Tratamento da dor e reabilitação

O controle da dor pode envolver analgésicos, radioterapia, tratamento sistêmico, cirurgia, ablação e medidas de reabilitação. Muletas, andadores, órteses ou restrição temporária de carga podem ser usados enquanto se define a segurança mecânica do osso.

O objetivo não deve ser apenas “tirar a dor”. Mobilidade, independência, retorno ao tratamento oncológico e prevenção de quedas são resultados clínicos importantes.

Prognóstico: por que não usamos apenas o nome do câncer

A sobrevida de pacientes com metástases ósseas varia muito. Biologia molecular, resposta ao tratamento, número de órgãos envolvidos, performance status e disponibilidade de terapias-alvo podem ser mais informativos do que estatísticas históricas.

Isso também afeta a cirurgia: uma reconstrução deve ser durável o suficiente para o tempo e a função esperados. Em pessoas com prognóstico mais longo, falha futura do implante torna-se uma consideração maior; em doença muito avançada, procedimentos menos invasivos podem ser preferíveis.

O que levar à consulta de oncologia ortopédica?

• imagens completas — não apenas os laudos — de radiografias, TC, RM, PET ou cintilografia;
• anatomopatológico e imuno-histoquímica do câncer primário;
• lista de tratamentos já realizados e tratamento sistêmico atual;
• relatórios de oncologia e radioterapia;
• descrição de quando a dor começou e se piora com carga;
• histórico de quedas, fraturas e necessidade de apoio para caminhar.

O tumor primário muda a abordagem

Referências

1. ASTRO Bone Metastases Guideline 2024
2. AAOS/MSTS/ASCO/ASTRO femur guideline — PMID 36656274
3. ESMO Bone Health in Cancer
4. Mayo Clinic Bone Metastasis

Conteúdo educativo e não substitui discussão individual multidisciplinar.